Zgoda rodzica albo obojga rodziców na wyjazd małoletniego dziecka za granicę
Wzór zgody rodzica albo obojga rodziców na wyjazd małoletniego dziecka za granicę, do przedstawienia przewoźnikowi lub służbom granicznym, z notarialnym poświadczeniem własnoręczności podpisu (podpisów).
Formularz do druku – do wypełnienia długopisem Formularz po polsku · Formularz po angielsku · Formularz dwujęzyczny
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYJAZD MAŁOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ
Ja, niżej podpisany(-a) / My, niżej podpisani:
1) [imię (imiona) i nazwisko], [PESEL numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – data urodzenia], zamieszkały(-a) w [adres zamieszkania], legitymujący(-a) się [dowodem osobistym / paszportem / innym dokumentem tożsamości – nazwa dokumentu i państwo wydania] o numerze [seria (jeżeli występuje) i numer dokumentu], ważnym do dnia [data ważności dokumentu], [matka / ojciec] dziecka,
2) [pkt 2 i drugi wiersz podpisu pominąć w przypadku oświadczenia składanego przez jednego z rodziców] [imię (imiona) i nazwisko], [PESEL numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – data urodzenia], zamieszkały(-a) w [adres zamieszkania], legitymujący(-a) się [dowodem osobistym / paszportem / innym dokumentem tożsamości – nazwa dokumentu i państwo wydania] o numerze [seria (jeżeli występuje) i numer dokumentu], ważnym do dnia [data ważności dokumentu], [matka / ojciec] dziecka,
jako rodzic / rodzice, któremu / którym przysługuje władza rodzicielska nad małoletnim dzieckiem [imię (imiona) i nazwisko dziecka], urodzonym(-ą) dnia [data urodzenia][, PESEL numer PESEL dziecka – pominąć w przypadku braku numeru PESEL], legitymującym(-ą) się [paszportem / paszportem tymczasowym / dowodem osobistym / innym dokumentem tożsamości – nazwa dokumentu i państwo wydania] o numerze [seria (jeżeli występuje) i numer dokumentu], ważnym do dnia [data ważności dokumentu],
oświadczam / oświadczamy, że wyrażam / wyrażamy zgodę na wyjazd dziecka za granicę do [nazwa państwa albo nazwy państw].
[akapit opcjonalny – wyłącznie w przypadku oświadczenia składanego przez jednego z rodziców] Oświadczam, że władza rodzicielska nad dzieckiem przysługuje wyłącznie mnie, ponieważ [drugie z rodziców nie żyje / drugie z rodziców nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych / drugie z rodziców zostało pozbawione władzy rodzicielskiej / władza rodzicielska drugiego z rodziców uległa zawieszeniu].
Zgoda obejmuje [wybrać jedną z opcji]:
– jednorazowy wyjazd w okresie od dnia [data] do dnia [data];
– wielokrotne wyjazdy w okresie od dnia [data] do dnia [data].
[akapit opcjonalny] Cel wyjazdu: [cel wyjazdu].
[akapit opcjonalny] W czasie podróży i pobytu za granicą dziecko będzie przebywać w towarzystwie [imię (imiona) i nazwisko osoby], [PESEL numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – data urodzenia], legitymującego(-ej) się [dowodem osobistym / paszportem / innym dokumentem tożsamości – nazwa dokumentu i państwo wydania] o numerze [seria (jeżeli występuje) i numer dokumentu], ważnym do dnia [data ważności dokumentu][, stosunek do dziecka – opcjonalnie].
Oświadczenie jest przeznaczone do przedstawienia przewoźnikowi, służbom granicznym oraz innym organom i instytucjom w kraju i za granicą.
[akapit opcjonalny] Dane kontaktowe rodzica / rodziców: [numer telefonu, adres poczty elektronicznej].
[miejscowość], dnia [data]
[podpis – imię i nazwisko rodzica wymienionego w pkt 1]
[podpis – imię i nazwisko rodzica wymienionego w pkt 2 – pominąć w przypadku oświadczenia składanego przez jednego z rodziców]
[miejsce na poświadczenie własnoręczności podpisu (podpisów)]
Miejsca do uzupełnienia są w nawiasach kwadratowych. Kopiowanie zachowuje akapity w Wordzie.
Podstawa prawna
art. 92 Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2026 r. poz. 236)
Dziecko pozostaje aż do pełnoletności pod władzą rodzicielską.
art. 93 § 1 Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2026 r. poz. 236)
Władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom.
art. 94 § 1 Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2026 r. poz. 236)
Jeżeli jedno z rodziców nie żyje albo nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, władza rodzicielska przysługuje drugiemu z rodziców. To samo dotyczy wypadku, gdy jedno z rodziców zostało pozbawione władzy rodzicielskiej albo gdy jego władza rodzicielska uległa zawieszeniu.
art. 97 Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2026 r. poz. 236)
§ 1. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania. § 2. Jednakże o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie; w braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy.
art. 88 Prawo o notariacie (Dz. U. z 2026 r. poz. 614 i 1099)
Podpisy na aktach notarialnych i poświadczonych dokumentach są składane w obecności notariusza. Jeżeli podpis na poświadczonym dokumencie był złożony nie w obecności notariusza, osoba, która podpisała, powinna uznać przed notariuszem złożony podpis za własnoręczny. Okoliczność tę notariusz zaznacza w sporządzonym dokumencie.
art. 96 pkt 1 Prawo o notariacie (Dz. U. z 2026 r. poz. 614 i 1099)
Notariusz poświadcza: 1) własnoręczność podpisu;