OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYJAZD MAŁOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ
Wypełnić czytelnie długopisem; przy każdym wyborze postawić X w jednej kratce. Pkt 2 i drugi podpis – tylko gdy oświadczenie składają oboje rodzice. Niewypełnione pola i akapity, które nie dotyczą, przekreślić. Podpisać w obecności notariusza.
Ja, niżej podpisany(-a)My, niżej podpisani
1) imię (imiona) i nazwisko, PESEL, a w braku PESEL – data urodzenia, zamieszkały(-a) w adres zamieszkania legitymujący(-a) się dowodem osobistympaszporteminnym dokumentem tożsamości seria i numer; nazwa innego dokumentu; państwo wydania, jeżeli nie Polska, ważnym do dnia data ważności, matkaojciec dziecka,
2) imię (imiona) i nazwisko, PESEL, a w braku PESEL – data urodzenia, zamieszkały(-a) w adres zamieszkania legitymujący(-a) się dowodem osobistympaszporteminnym dokumentem tożsamości seria i numer; nazwa innego dokumentu; państwo wydania, jeżeli nie Polska, ważnym do dnia data ważności, matkaojciec dziecka,
jako rodzic (rodzice), któremu (którym) przysługuje władza rodzicielska nad małoletnim dzieckiem imię (imiona) i nazwisko dziecka, urodzonym(-ą) dnia data urodzenia, numer PESEL dziecka, jeżeli nadano, legitymującym(-ą) się paszportempaszportem tymczasowymdowodem osobistyminnym dokumentem tożsamości seria i numer; nazwa innego dokumentu; państwo wydania, jeżeli nie Polska, ważnym do dnia data ważności,
oświadczam (oświadczamy), że wyrażam (wyrażamy) zgodę na wyjazd dziecka za granicę do nazwa państwa albo nazwy państw
Akapit nieobowiązkowy – tylko gdy oświadczenie składa jeden z rodziców.
Oświadczam, że władza rodzicielska nad dzieckiem przysługuje wyłącznie mnie, ponieważ drugie z rodziców nie żyjedrugie z rodziców nie ma pełnej zdolności do czynności prawnychdrugie z rodziców zostało pozbawione władzy rodzicielskiejwładza rodzicielska drugiego z rodziców uległa zawieszeniu
Zgoda obejmuje jednorazowy wyjazdwielokrotne wyjazdy w okresie od dnia data do dnia data. Cel wyjazdu: cel wyjazdu (nieobowiązkowo)
Akapit nieobowiązkowy.
W czasie podróży i pobytu za granicą dziecko będzie przebywać w towarzystwie imię (imiona) i nazwisko osoby, stosunek do dziecka (nieobowiązkowo), PESEL, a w braku PESEL – data urodzenia, legitymującego(-ej) się dowodem osobistympaszporteminnym dokumentem tożsamości seria i numer; nazwa innego dokumentu; państwo wydania, jeżeli nie Polska, ważnym do dnia data ważności.
Oświadczenie jest przeznaczone do przedstawienia przewoźnikowi, służbom granicznym oraz innym organom i instytucjom w kraju i za granicą.
dane kontaktowe rodzica (rodziców): numer telefonu, adres poczty elektronicznej (nieobowiązkowo)
miejscowość, dnia data
podpis – imię i nazwisko rodzica wymienionego w pkt 1
podpis – imię i nazwisko rodzica wymienionego w pkt 2 (gdy oświadczenie składają oboje rodzice)
Miejsce na poświadczenie własnoręczności podpisu (podpisów) – wypełnia notariusz